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ペアレント・トレーニング幼児期「ＰＴ幼児Ｄグループ」グループ申込フォーム

下記の内容をご入力頂き送信内容確認ボタンを押してください。

留意事項：
申込締切：8月10日（水）正午（郵送の方は8月8日消印有効）
8月16日（火）までに、お申込みされた方全員にご連絡いたします。8月16日を過ぎても連絡がない場合は、エルムおおさかまでにお問い合わせください。

第二希望グループ

第三希望グループ

お名前必須


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住所表示

住所必須


 

連絡先TELまたは携帯必須

※参加の可否は電話で致します。日中繋がりやすい番号を入力してください。

メールアドレス必須


お子さんの生年月日必須

西暦　　年　 　月　 　日

お子さんの年齢必須

　歳

所属必須

名称　
クラス　
名称　

診断名必須

診断名


診断を受けた医療機関


診断を受けた時期

西暦　　年 　月 　日ごろ

※２か所以上で診断を受けた方は、下記にも入力ください。

診断名

診断を受けた医療機関

診断を受けた時期

西暦　　年 　月 　日ごろ

福祉の手帳の有無必須

 
 

種別

程度・等級


 

種別

程度・等級


公開講座の参加の有無必須

西暦　　年　 　回目の公開講座

 

その他

※送信内容確認ボタンを押してもまだ受付は完了しておりません。
　確認画面で必ず送信ボタンを押して下さい。

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